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显微镜左侧精索内静脉-腹壁下静脉分流术治疗左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征
作者:泌尿外科    发表日期:2021-03-12 17:39:27     浏览次数:

 

我院自2019年12月以来成功完成多例显微镜左侧精索静脉结扎术+左侧精索内静脉与腹壁下静脉血管吻合分流术,治疗胡桃夹综合征(NCS)引起的重度精索静脉曲张患者,为患者解除疾患,最大限度的保护了生育功能。该显微血管吻合手术的成功开展,标志着我院泌尿外科微创显微外科手术开启了新篇章。

一、风华少年的烦恼——胡桃夹综合征“青睐”男性青少年
所谓的“胡桃夹综合征”又称左肾静脉压迫综合征,因受压后左肾静脉与腹主动脉的夹角度类似胡桃夹而得名。人体腹主动脉和肠系膜上动脉之间构成一个40-60度夹角,左肾静脉刚好穿行其中。正常情况下,这个夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结等组织填充,使左肾静脉免受压迫。有些青少年,由于青春期发育较快,脊柱过度伸展,左肾静脉在这个夹角处受机械挤压后致左肾静脉回流受阻而引起左肾、输尿管及生殖腺静脉内压增高而造成左侧精索静脉曲张,严重者还可出现肉眼血尿、蛋白尿、胁腰部及下腹部疼痛、焦虑等临床症状。肾静脉彩超可帮助诊断。
二、胡桃夹综合征外科手术治疗
传统外科手术治疗方式包括肠系膜上动脉离断再吻合术、肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术、自体肾移植术、左肾静脉支架置入术等。但手术的创伤相当大,可能会影响肠道功能、产生腹膜后血肿、肾缺血和肾静脉血栓形成、支架有脱落、变形、再次狭窄等并发症的可能,并且需要长期服用抗凝药物。因此,轻中度的胡桃夹综合症多采取保守治疗,等待患者正常发育停止后左肾静脉受压情况会有所缓解。
三、胡桃夹综合征所致左侧精索静脉重度曲张有别于单纯的精索静脉曲张
男性青少年胡桃夹综合征患者、最主要临床表现是左侧精索静脉曲张,而且精索静脉曲张的程度往往十分严重,是左肾静脉受压后血流向精索静脉返流所致。另外,曲张的精索静脉在某种程度上对左肾静脉受压后产生的高压起到了一种代偿作用。由于精索静脉曲张不仅对睪丸的发育和精液质量有严重影响,常还合并有阴囊的坠胀不适甚至疼痛感。单纯的精索静脉结扎手术虽然保护了睪丸功能,但胡桃夹综合征的持续存在会导致精索静脉曲张容易复发,而且没有了精索静脉的代偿作用,左肾静脉的高压和静脉淤血可能会更加严重。
在显微镜左侧精索静脉结扎手术的基础之上,加做左侧精索内静脉-腹壁下静脉吻合分流术,即解决了左侧精索静脉重度曲张的问题,同时能够分流左肾静脉血流,缓解胡桃夹综合征所致的左肾静脉高压问题。
 四、左侧精索内静脉-腹壁下静脉分流术治疗青少年胡桃夹综合征的原理
手术不需要进入腹腔,仅需要左侧腹股沟区做一长约5cm的斜行切口,在使用显微镜放大视野下完成手术。先结扎曲张的左侧精索静脉,再选择一条较粗大的左侧精索内静脉与腹壁下静脉进行显微吻合。吻合成功后即刻可见高压的血流经精索静脉流向腹壁下静脉,形成转流通道,左肾静脉内高压的血流就可以经过精索静脉,再到腹壁下静脉及髂外静脉,最后回流至下腔静脉,从而减少肾静脉高压对肾脏的损害作用,达到治疗胡桃夹综合症的目的。患者术后3天左右即可出院,腰痛、血尿、蛋白尿等症状逐步消失。同传统胡桃夹综合征的手术相比,该微创显微术式具有创伤小、风险低、恢复快、确切的优势。
五、手术获益
精索静脉曲张是泌尿外科的常见病及多发病,潜在患者众多。由于中重度精索静脉曲张对男性睪丸发育和精液质量可能造成潜在影响,需要及时处理。但胡桃夹综合所致的重度精索静脉曲张患者,在解决精索静脉重度曲张的同时,建议行血管吻合分流手术来兼顾胡桃夹综合征所致的左肾静脉高压问题。
由于吻合的血管直径大概在3mm左右,选用 8-0 或 10-0 无损伤血管吻合线,吻合口6~8针,所以要求医生具备过硬的显微外科血管吻合技术。此手术的成功开展,标志着我院泌尿外科显微手术技术的成熟,可以为此类患者提供更加合理的解决方案。